藥價吃健保 全民買單

藥價吃健保　全民買單

作者：汪文豪．謝明玲 　出處：天下雜誌 370期 2007/04

「新藥價黑洞」籠罩台灣，台灣已成吃藥國家。 為用藥逐利，藥商、醫院聯合扭曲健保制度，一個台灣病人平均比OECD國家的人，多吃六倍的藥，二○○五年每五百個台灣人就有一個人洗腎。 健保制度中原本立意良善的「藥價差」，為何成為醫院人員的專業黑洞、病患的健康黑洞？藥商與醫院如何墊高藥價，吃掉我們的健保費？

冬季的安平港，海風冷冽，一旁的台南地檢署大樓，像是固若金湯的城堡，鎮住寒風陣陣進逼。

儘管天色陰暗，南檢八樓的辦公室卻依然燈火通明。檢察長朱朝亮正帶領檢察官吳維仁與一群檢肅黑金專組的成員，在一個堆放三百多箱資料的房間裡，忙碌地來回穿梭。吳維仁與同僚劉永煌、陳錫賢等人，雖然個個身高接近一八○公分，但站在與天花板齊高的紙箱堆旁，仍相形矮小。

這三百多個紙箱，裝著去年五月開始，南檢偵辦「藥價黑洞」健保詐欺案，連續搜索生達、中國化學、永信與南光等藥廠，又搜索國內十三家醫院、長庚大學與健保局等地，扣押大批出貨單、發票與藥品交易報表等資料。

額外的一百億黑洞

上萬頁的報表數字，令人眼花撩亂。「剛開始，不知道從何下手，只好一頁頁去翻，找出有什麼不尋常，」劉永煌認真地說，「直到頭髮白了的時候，才弄清楚藥商與醫院怎麼聯合墊高藥價，吃我們的健保費。」劉永煌白髮的代價是值得的。

去年健保局調查市場上的藥價差，認為只有兩百億。今年初，在南檢的協助下，健保局十年來首度發現原來醫藥界浮報藥品交易價格的情形氾濫，有額外一百億元的藥價差被隱匿，形成不為人知的「新藥價黑洞」。

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「醫藥界常以『市場機制』為由，不認為虛構藥價有錯。事實上，這樣的行為，是騙未來的健保藥費，使健保局逐年壓低藥費支出的能力破功，」檢肅黑金專組主任檢察官曾昭愷指出。

一九九八年，衛生署有鑑於藥費支出過高，修改健保法訂定藥價基準制度。鼓勵醫院向藥商採購藥品時，在藥價基準內與藥廠議價，殺低藥價，使藥價差歸醫院，享受努力議價的成果。

健保局則透過藥價調查，了解市場上各藥品的實際交易價格，每兩年適度調降藥價基準，節省未來的藥費支出。省下來的錢，則用於引進治療癌症或罕見疾病等新藥。

但是，表面上看來合理的議價制度，卻因藥商惡性競爭，與醫院經營過於依賴「以藥補醫」而變質，成為新的藥價黑洞。健保局漠視此一行為，間接助長黑洞擴大。

根據健保局的統計，西醫醫院門診的藥費支出，歷年來都佔了所有門診醫療支出的三分之一左右；在醫學中心，更佔了將近五成。醫院靠藥價差營利，後果就由民眾承擔。

醫院靠藥價差賺錢

長庚大學天然藥物研究所教授王惠珀拿出統計數據證明，台灣病患每張的處方箋用藥品項，是OECD國家的二．二倍，而用藥量是六倍。一個台灣病人平均比OECD國家的人，多吃六倍的藥。

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此外，台灣藥師每天平均調劑的處方箋多達一百五十張以上，是OECD國家的四倍。OECD國家藥師平均每十二分鐘才調劑一張處方箋，但台灣是每三分鐘就開一張。

「當藥師淪為配藥工，病患的用藥品質如何受到保障？不必要的藥品吃太多，難怪台灣洗腎人口節節上升，」王惠珀說。

統計數字顯示，目前台灣洗腎人口快速升高，已經從二○○○年的每七百五十人中有一人洗腎，變成二○○五年的每五百人就有一個人洗腎。

被壓抑的專業

當藥價差成為醫院經營主要收入，激烈競爭下，醫院太強調經營績效的成果，藥價差反而成為醫院人員的專業黑洞，病患的健康黑洞。

一位台北市立聯合醫院精神科醫師就說，過去每年調整藥物品項前，會徵詢醫師臨床使用經驗，現在則直接換藥。醫師開藥時，醫院在電腦輸入藥名時，跳出「本品項已由同成分他項藥物取代」時，才知道已經又被換藥了。如果向上反應，得到的答案也是「新品項通過衛生署核定，與原項藥效相當，請醫師向病患澄清疑慮」的制式回答。

另一位市醫的精神科醫師就說，過去常用的安眠藥史蒂諾斯（Stilnox）被換成了國產藥舒夢眠錠（Sleepman），儘管無法證實是不是因為療效真的不同，但許多病人的確反映「怎麼都睡不好」，不適應換藥而轉院。他無能為力，也很無奈。

藥商割喉迎合醫院

靠藥價差營利的醫院，把壓力往藥廠送。面對經營管理力量主導一切的醫院，藥廠只有想盡各種方法迎合院方的需索。

「請會員注意，台大醫院被中央健保局追討十四億元，分二十四期償還；北榮被追討十七億元，恐將造成藥價差擴大，」在去年的中華民國西藥代理商業同業公會的內部會議中，與會的業者焦急討論因應之道。

當藥品採購成為藥廠間價格廝殺的肉搏戰，有些藥商明白提供給業務人員「教戰守則」，內容詳盡記載各醫院的議價要求。

「Ａ醫院合約上載明要求固定提供三○％的折讓外，復要求再提供三○％折讓金，必須固定於年底前匯入指定帳戶」、「Ｂ醫院要求藥品買一送二」、「Ｃ醫院要求固定金額的現金捐贈，將款項匯入附設學校發展基金會。」在台南地檢署查扣自藥商的資料中，赤裸裸地記錄著不同醫院的需求。

然而，這些「折讓」、「贈品」、「現金捐贈」等變相的交易回饋，私相授受，醫院與藥商卻沒有誠實向健保局申報，使健保局無法得知市場上真實的藥品交易價格。

明暗交互施壓

羊毛出在羊身上，藥商為避免利潤被藥價差壓縮，藥商團體會想辦法動用政治力量，各擁民意代表「明的、暗的」，向上端介入健保局核定藥價的過程，或透過民意代表的黑手，向下影響公立醫院的藥品採購。

與美國在台協會近在咫尺的中央健保局辦公大樓，時常可見金頭髮、白皮膚的美方官員，帶著國外藥廠代表與台灣的經銷商，出入健保局高層的辦公室，針對某項原廠藥被核價過低，「表達嚴正的關切」。

「外國官員通常都明著來遊說，要求制度上給原廠藥更多的特別保障。不滿意結果，就祭出『三○一條款』，威脅要貿易報復，」一名健保局官員不以為然地表示。外商說不動健保局，就透過外國官員，將壓力一路向上施加到衛生署、行政院。

本土藥廠或藥商則較常各自找熟悉的立委來運作，甚至藉由審預算施壓。

在南檢扣押的健保局資料中，就發現很多來自各黨各派立委辦公室的公文或傳真。

有的公文，直接點名「委員針對某項藥品核價過程有疑義，要求貴局科長級以上的承辦人員，前來委員辦公室說明審核過程。」藉此對官員造成心理壓力。

有的立委做法就比較含蓄。直接把藥商反映「希望免予調降Ｘ藥的藥價基準」信函，蓋上立委辦公室的戳章，傳真或送到健保局，要求關照。如果對處理結果不滿意，立委就透過委員會質詢時，「修理」健保局官員。

由於私立醫院議價能力強，「殺價能力」為公立醫院所不及，因此藥商從私立醫院損失的藥價差，會想辦法從公立醫院補回。

假助理、真藥商

每次公立醫院舉辦藥品採購招標的季節時，常可見拿著「某立委辦公室主任」或「某市議員助理」名片的藥商或業務，穿梭採購部門做生意，要求該醫院選購自己經銷的藥品。

「一般立委是花薪水養助理，這些藥頭立委、藥王市議員，卻是讓助理出錢養，」一名熟知內情的人士說道。

為降低公立醫院的藥費支出，提升藥品採購流程，近年公立醫院紛紛進行藥價改革，但都遭遇強大的政治阻力。台北市立聯合醫院就是一個例子。

利益反撲改革險阻重重

「政治這種東西，沒有是非，就像特別費事件一樣，不知道哪一天會被抓去關，」再回憶起擔任市立聯合醫院院長時推動藥品採購改革的過程，現任新光醫院副院長張珩推推鼻樑上的細框眼鏡，苦笑著說，「推動藥價改革是有風險的，因為擋人利益，隨時會被抹黑與污衊。」

張珩說，管理好的私立醫院，大都把藥品項目控制在一千種以內。但市立醫院整併前，每家醫院採購項目都超過一千項，整體看起來，市醫的藥品項目多達三千項，使得每項藥品採購量少，單價買得貴，甚至加上藥品管理費用後，沒有藥價差，還要虧錢。

他接任院長後，除了將藥品項目整合，招標方式也從單獨對各自「廠牌」議價的方式，改為以同成分、同療效的藥品分組競標，由出價最低的廠牌得標。

「某項降血壓藥健保給付價十元，如果知道長庚一顆三元，藥商卻賣市醫一顆七元，明明市醫採購量比長庚多，為何要接受？」張珩問。

變革引發了藥商反彈，透過議會質詢，壓力如排山倒海而來，黑函攻擊滿天，讓張珩大嘆不如歸去。

張珩說，其實過去市醫不是沒有價差，只是過去價差是「黑的」，被藥商拿來作公關，用來招待少數醫師、採購或民代，做為進入醫院的門票；現在改革則是讓價差「變白」，讓價差能進入醫院，議價成果能變成醫師和醫事人員的獎勵金，而不是私人的收入。

「聯合採購，一年就省下七億元藥費支出，這才是將藥價差還富於民啊，」他說。

緊接市醫改革的腳步之後，最近署立醫院也計劃修改藥品聯合招標的方法，以同成分、同療效的藥品分組競標，並將採購的品項從兩千多項減少到一千五百多項，引發各大藥業團體的集體反彈，甚至到立法院找立委陳情，向衛生署施壓，要求暫緩招標。

讓藥價差使用合理化

「不可諱言，藥界反彈的壓力很大，但這次在檢調的幫忙下，藥價改革勢在必行，」承辦署聯標的署立豐原醫院院長陳進堂說。

醫改會董事長張笠雲指出，一顆藥從藥廠生產出來，銷售到醫院，最後進到病患的口中，每個環節都會產生「藥價差」。這些價差，既然來自全民繳交的健保費，不應只視為經營利潤，更應視為「知識作價」、「專業作價」，用來提升醫藥專業與服務品質，並且攤在陽光下，供大家檢視。

儘管這幾年醫改會不斷訴求醫院公開財務報表，但大多數的醫院藥品收入有多少，這筆錢拿去做了什麼，是不是回饋在病人身上，對外界來說還是一筆迷糊帳。

「帳如果清清楚楚，讓民眾知道有多少藥價差進到你的口袋裡，外界就可檢視醫院藥劑部聘的人夠不夠？是否提供民眾足夠的醫療服務與諮詢？」張笠雲指出，「可是，醫院現在都以營業機密搪塞，拒絕將賺得的藥價差接受檢視。」

和信醫院院長黃達夫回憶，過去他旅居美國時所服務的杜克大學醫學中心，就公開讓大眾知道它有三○％的利潤，怎麼使用這三○％，包括藥師的薪資，庫存的管理，以及品管的投資等。

「就像賣車，中間商能從轉手中得到利潤，但中間商也要回報以服務、維修等一樣，藥價差的利潤應該是透明、可追蹤、可要求的，」他說。

衛生署副署長陳時中說，要能跟社會證明，藥價差是使用在對民眾有效的好地方。「不然，民眾對於藥價黑洞的印象揮之不去，我們怎麼去說服民眾他繳交的健保費沒有浪費呢？」他說。

這次檢調大動作打擊藥價黑洞，看似讓醫藥界矇上陰影，實際是扭轉健保浪費的契機，使原先暗不見底的黑洞，因為透明化，成為提升醫療品質的向上力量。